Більше ніж просто смуток: що таке депресія і звідки вона береться?

16:25 19 жовтня Київ, Україна

Слово «депресія» часто вживається для визначення звичайного смутку, тимчасового явища, у якого є раціональні причини. Але справжня депресія для стороннього спостерігача зазвичай невидима хвороба. Людину, яка цілими днями проводить в ліжку, не бажаючи навіть знайти собі роботу, суспільство не особливо жалує й поспішає назвати ледачою і безвідповідальною, але іноді те, що здається частиною характеру або рисою особистості, насправді є таким же порушенням здоров'я, як запалення легенів або діабет.

Пригнічення, нездатність відчувати задоволення, порушення апетиту і сну є наслідком значних змін в організмі, які, на відміну від почуття горя і печалі, несуть значну загрозу для життя і здоров'я пацієнта. Незважаючи на це причини і особливості розвитку цієї хвороби довгий час були незрозумілими лікарям, і вона часто залишається поза увагою навіть сьогодні.

Які причини депресії?
 
Спадковість і генетика
Про роль спадковості психіатри здогадувалися задовго до генетичних досліджень, адже депресія часто зустрічалася в межах однієї сім'ї. Вивчення гомозиготних близнюків показало, що ймовірність розвитку депресії у другого близнюка становить 50% за умови, якщо такий діагноз був поставлений першому.
Останні результати вказують на незначний вплив транспортера серотоніну, спростовує попередню гіпотезу про його визначальний вплив. Зате особливе значення починають надавати особливостям рецепторів до серотоніну, які пов'язані з ризиком суїциду, більшого депресивного розладу і виникнення залежності.

Незважаючи на меншу роль транспортера серотоніну, вплив вроджених характеристик організму підтверджується останніми дослідженнями. Аналіз декількох наборів даних про 135 458 пацієнтів і 344 901 здорового добровольця виявив 44 ділянки в геномі, пов'язані з розвитком депресії. Таким чином, генетичні передумови депресії ще не до кінця вивчені і потребують подальшого дослідження.

Гормональні розлади
Значна частина ендокринних розладів, зокрема, нестача гормонів щитовидної залози, теж призводить до розвитку симптомів депресії, а відновлення їхнього рівня - до їхнього зникнення. Крім цього, до розвитку депресії може призводити коливання кількості статевих гормонів. Естроген, наприклад, впливає на функціонування моноамінових систем мозку і активацію мозкових ділянок у відповідь на стрес. Однак, саме його коливання, а не абсолютні показники кількості в крові, підвищують ризик депресії. Тому у жінок, статеві гормони яких змінюються під час репродуктивного віку, збільшують ризик депресії вдвічі більше, ніж у чоловіків. Крім біологічних відмінностей, значний вплив мають соціальні ролі і досвід психотравмуючих ситуацій.
Одним з ключів до розуміння природи депресії є синдром Кушинга, хворі на який мають надзвичайно високий рівень гормонів глюкокортикоїдів в крові. Нормальне підвищення такого ГКС як кортизол необхідне для реалізації реакції на стрес. Однак поширеним проявом синдрому Кушинга є депресивний стан. Так само, підвищення цього гормону в слині спостерігається при клінічній депресії. Тобто, пацієнти з цим розладом знаходяться в стані постійного стресу, ніби вони застрягли в напруженій реакції.

Зміни взаємодії клітин
Клітини вивільняють невеликі білки, які дозволяють їм впливати на інші клітини незалежно від їхнього розташування в тілі. Ці білки називаються цитокінами, і результати дослідження, які вказують на їхню роль в розвитку атипової депресії, яка має особливу патофізіологію. Цей хід хвороби характеризується набором ваги, надмірною тривалістю сну, підвищенням апетиту і сексуального потягу, а також чутливістю до відкидання іншими. Пацієнти з атиповою депресією мають більш високі показники по тестах пам'яті і уваги, ніж хворі з меланхолійною симптоматикою. Також у них частіше спостерігаються протилежні смутку зміни в настрої. Хоча дослідження вказують на підвищений рівень прозапальних цитокінів у всіх хворих на депресію, атипова депресія характеризується більш високими рівнями цих цитокінів в порівнянні з іншими видами депресії. Деякі із симптомів цього типу депресії пов'язані з важким перебігом хвороби: частіше епізодами і більшою резистентністю до лікування.

Таким чином, депресію можна вважати неконтрольованою стресовою реакцією, яка виникає поза необхідністю для організму. Епідеміологічні дослідження показали, що переживання сильного стресу значно підвищує рівень розвитку клінічної депресії. Тобто, переживання горя і втрати, особливо кілька разів поспіль, може привести до збереження відповідних змін в організмі на тривалий час і неможливості їхнього самостійного відновлення.

Як насправді виглядає депресія?
Завдяки інтенсивному розвитку психіатрії останніх двох століть, ми маємо досить чіткі критерії депресивних розладів. І хоча ми не маємо об'єктивних тестів на зразок аналізу крові або МРТ для діагностики депресії, лікарі можуть досить точно поставити діагноз і підібрати лікування. Для цього розроблено Діагностичний і статистичний посібник (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM). Зараз використовується п'яте його видання, яке істотно відрізняється від попередніх. Серед наступного переліку симптомів, принаймні п'ять повинні бути присутніми протягом двох тижнів і погіршувати працездатність і підтримку соціальних зв'язків, щоб лікар міг діагностувати великий депресивний розлад. До них обов'язково повинна належати пригніченість настрою або ангедонія, а самі симптоми повинні бути не пов'язаними з іншим медичним діагнозом або споживанням речовин.
Смуток, почуття провини і зниження самооцінки є ключовими симптомами, без яких неможливий діагноз депресії. Ці симптоми також характерні і для інших депресивних розладів, таких як стійкі розлади настрою і дистимія. Патологічним в депресії є те, що ці почуття не проходять і супроводжують хворого протягом багатьох місяців і років.

Пригнічений настрій
Довгий час психіатри звертали мало уваги на емоційні страждання своїх пацієнтів і цікавилися переважно змінами в мисленні, які провокують хворобу. Однак, завдяки стрімкому розвитку психіатрії в 19 столітті, Еміль Крепелін відділив біполярні розлади, хворі на які страждають то від збудження, то від пригнічення, і депресивний. Завдяки цьому, порушення емоційної сфери отримали більше значення в психіатричній практиці. В його працях депресія була тільки частиною інших розладів, які об'єднує наявність галюцинацій і марення.

Втрата задоволення і інтересу
Одним з центральних симптомів депресії є ангедонія - нездатність отримувати задоволення. Всі пацієнти, які страждають на депресію, отримують менше задоволення від своїх хобі, спілкування і мають значно менше «хочу» в своєму житті в порівнянні зі здоровими людьми.
ангедония
Хоча ангедонія як симптом вже давно була помічена у пацієнтів з депресією, такий термін був введений Теодюлем Рибо в 1896 році, відтоді ангедонія залишається в списку симптомів як «виражене зниження інтересу або задоволення від будь-якої або майже будь-якої діяльності протягом дня майже кожен день». Зараз основною теорією походження цього симптому є дофамінова теорія, згідно з якою погіршення функціонування дофамінових шляхів призводить як до зменшення почуття насолоди, так і зменшення бажання докладати зусилля заради їхнього отримання.
 
Порушення апетиту
Зниження апетиту спостерігається у близько 30% пацієнтів з діагнозом депресивного розладу. Зазвичай хворі не хочуть їсти або навіть відчувають відразу до їжі. Такі симптоми розвиваються завдяки підвищеній активації острівкової кори головного мозку. Ця третина пацієнтів зазвичай страждає меланхолійною депресією з яскраво вираженим пригніченням, безсонням і психомоторною загальмованістю. Однак інша третина пацієнтів навпаки набирає вагу під час хвороби. Ця група хворих страждає на атипову депресію і відрізняється не тільки зміною метаболізму, а й більшою активацією дофамінових шляхів винагороди. Решта ж пацієнтів мають змішані симптоми між звичайною і атиповою формою депресії.
Порушення сну
Порушення сну є дуже поширеним під час депресії. Хоча більшість пацієнтів страждають від раннього пробудження, хворі депресією можуть страждати від проблем із засипанням і від порушень архітектури сну. Зокрема, тривалість повільного сну зменшується у зв'язку з подовженням фази швидкого сну, під час якої збільшується кількість рухів очима. На противагу цьому, деякі пацієнти страждають від гіперсомнії, і сплять набагато довше, ніж зазвичай. Така симптоматика також вважається атиповим проявом депресії і суттєво відрізняється чутливістю до лікування. Загалом, пацієнти з гіперсомнією схильні до більш частих депресивних епізодів і більш важкого перебігу хвороби.

Психомоторна загальмованість
Ця сукупність симптомів проявляється в уповільненні мислення, мовлення і рухової активності у депресивних пацієнтів. Також пацієнти з цією категорією симптомів частіше сутуляться і торкаються себе, особливо в зоні обличчя. Ці зміни помітні і стороннім спостерігачам, а не тільки самому пацієнту. Хоча загальмованість зустрічається серед всіх типів депресії, найчастіше вона розвивається у пацієнтів з меланхолійним типом депресії. Також психомоторна загальмованість частіше спостерігається в разі важкого перебігу хвороби.
Щоденна втома
Зниження енергії і відчуття втоми при відсутності фізичних навантажень є поширеними симптомами. Навіть найпростіші завдання вимагають значних зусиль і виконуються набагато менш ефективно. Зокрема, такі прості завдання як прання і догляд за собою можуть здаватися надзвичайно складними і вимагати вдвічі більше часу, ніж зазвичай.

Роберт Сапольські, професор неврології та нейрохірургії, стверджує, що хворі на депресію живуть в постійному стресі як ніби за ними женеться дика тварина. Їхній організм витрачає значну кількість ресурсів на цю стресову реакцію, що і призводить до змін в обміні речовин і напрузі м'язів. Всі симптоми є наслідком цієї внутрішньої біологічної боротьби, виснажують організм і змінюють сприйняття світу.

Зниження самооцінки і почуття провини
Зниження самооцінки має нереалістичний характер і часто ґрунтується на міркуваннях про минулі невдачі. Пацієнти з депресивними розладами переоцінюють нейтральні події і побутові невдачі як аргументи на користь своєї неправильності. Також поширеним є почуття відповідальності за небажані події. Почуття провини і нікчемності може мати ілюзорний характер. Наприклад, хворий може вважати себе відповідальним за світові катаклізми і проблеми.

Слід зазначити, що пацієнти з депресивними розладами нерідко відчувають провину за погіршення своєї ефективності на роботі і через труднощі в підтримці відносин з близькими. Оскільки в таких випадках наявні цілком реальні проблеми, які можуть викликати такі почуття, вина з цього приводу не вважається симптомом депресії.
Погіршення концентрації уваги
Велика кількість осіб, які страждають на депресію, повідомляють про погіршення пам'яті і концентрації, труднощі з прийняттям рішень. Особливо помітні порушення автобіографічної пам'яті. Пацієнти, які страждають на депресію, більш яскраво пам'ятають негативні події, а спогади про приємне - тьмяні і позбавлені емоцій.

На додаток до спогадів про переважно негативний досвід, пацієнти часто мають труднощі з пригадування конкретного епізоду і швидше згадують свій узагальнений досвід з певного приводу. Тобто, швидше, ніж згадати певну конкретну вечірку в свій день народження, депресивні пацієнти отримують узагальнений образ всіх таких вечірок.

Оскільки значна частина таких спогадів неприємна, пацієнти намагаються їх уникати, тим самим посилюючи інші неприємні спогади. До форм ментального уникнення також належить схильність згадувати події з третьої позиції, а не від першої особи. Цьому істотно сприяє формування уявних образів, а не вербалізована розповідь. Такі зміни впливають на розумовий процес, сприйняття себе і майбутнього, і можуть бути фактором погіршення стану.
Думки про смерть і самогубство
Це досить поширений симптом, який варіюється від небажання прокидатися вранці і думок про те, як добре буде іншим, якщо пацієнт помре, до повторюваних думок про вчинення самогубства, його планування і здійснення. При цьому підготовка до суїциду може включати завершення всіх поточних страв і виплату боргів. Зазвичай такі пацієнти прагнуть припинити свої емоційні страждання, пов'язані з неможливістю уявити задоволення і радість в майбутньому, відчуттям наявності непереборних обставин і думок про обтяжливість свого існування для інших людей.

Думки про самогубство є поширеним симптомом, який є однією з основних причин смертності молоді. Однак, зазвичай реалізація цих намірів блокується іншими симптомами депресії - уповільненням мислення і рухів, почуттям постійної втоми.
Як лікувати депресію?
Фармакотерапія зараз є одним з найбільш дієвих методів лікування. Ефективність і різноманітність нейрофармакологічних препаратів є результатом близько ста років досліджень. Останні покоління антидепресантів мають меншу кількість побічних ефектів і дозволяють пацієнтам мати високу якість життя в порівнянні з попередніми десятиліттями. З метою подолання стійкої до фармакологічного лікування депресії, розробляються також психотерапевтичні підходи і методи нейростимуляції. Всі ці методи можна розділити на три лінії - ліки і методи першої лінії застосовуються в першу чергу, тоді як лікування з використанням другої і третьої лінії проводиться при недостатній ефективності попередніх схем лікування.

Загалом, людство значно наблизилося до розуміння причин депресії за останні сто років. Однак, значна частина пацієнтів страждають на це захворювання, не знаючи своїх діагнозів.